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Profilaxis pre-exposición frente a VIH (PrEP)

La epidemia de VIH, a pesar de las medidas preventivas puestas en marcha, sigue sin estar controlada en España. La prevalencia de infección por VIH entre la población general en nuestro país es del 0,4% y la de infección oculta del 0,1%. Esta prevalencia aumenta considerablemente en determinados grupos de riesgo: en España se estima en transexuales del 24,5%, en trabajadores sexuales masculinos del 19%, en usuarios de drogas parenterales (UDP) del 17%, en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) es del 7,6%.

La situación a nivel mundial es aún peor, con una prevalencia global que se sitúa en torno al 0,8%. Por ello es necesario plantear nuevas estrategias de prevención, especialmente en los colectivos de mayor incidencia, para frenar y reducir estas alarmantes cifras.

La Profilaxis Pre-exposición (PrEP) es una intervención dirigida a prevenir la transmisión de VIH en personas VIH-seronegativas con alto riesgo de contagio. Consiste en el uso diario o a demanda, de una combinación de fármacos antirretrovirales antes de la exposición al virus. La PrEP es actualmente un componente más del amplio conjunto de estrategias de prevención beneficiosas. La PrEP ha demostrado ser eficaz, segura y coste-eficaz en distintos grupos de riesgo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda su uso desde 2015.

Eficacia

Varios ensayos clínicos y estudios observacionales tras la puesta en marcha en programas específicos en diferentes países han demostrado que la combinación de emtricitabina (FTC) y tenofovir disoproxil fumarato (TDF), administrados de forma continua o en pautas intermitentes relacionadas con los contactos de riesgo, reduce la transmisión hasta en un 85% (porcentaje variable según los estudios). La eficacia es directamente proporcional a la adherencia a la pauta prescrita.

Riesgos

Los principales inconvenientes de esta estrategia son:

1) Toxicidad: mayor intolerancia digestiva comparando con placebo. Esto puede condicionar una mala adherencia e incluso abandono de la PrEP. Su uso continuado produce una pérdida significativa de densidad mineral ósea y disminución del aclaramiento de creatinina en relación con el uso del TDF que es reversible al suspender el tratamiento.

2) Desarrollo de resistencias: aunque ha sido excepcional entre aquellos usuarios de PrEP que posteriormente adquirieron la infección por VIH, sí se ha evidenciado que se puede seleccionar resistencias a FTC si no se descarta adecuadamente la presencia de una primoinfección en el momento de iniciar la PrEP.

3) Incremento en el número de infecciones de transmisión sexual (ITS), por uso menor de métodos de protección de barrera.

Coste-Eficacia

Esta estrategia es coste-eficaz si se realiza en personas pertenecientes a colectivos de riesgo cuya incidencia de infección por VIH sea superior a 2 ó 3 casos/100 personas-año.

Posología

- Pauta diaria (preferente): la PrEP se lleva a cabo con la combinación de FTC (200 mg) y TDF (300 mg) en un único comprimido. En caso de intolerancia/toxicidad por FTC se puede usar TDF en monoterapia. Se ha establecido un umbral mínimo de 4 comprimidos a la semana para mantener una eficacia elevada.

- Pauta intermitente (alternativa): en determinados colectivos (fundamentalmente HSH) se puede administrar TDF+FTC en comprimido único 2 comprimidos entre 2 y 24 h antes de la exposición de riesgo, 1 comprimido a las 24 h de la primera toma y otro 24 h después (3 dosis totales)

Otros aspectos a considerar

Antes de iniciar la PrEP se debe realizar una evaluación médica completa, analítica general y descartar infección por VIH. El uso de PrEP debe ir acompañado de información orientada a disminuir el riesgo de infección por VIH y otras ITS. Periódicamente se evaluará y reforzará la adherencia a la PrEP, se excluirán infección por VIH y otras ITS y se detectarán toxicidades asociadas a PrEP.

Criterios para la prescripción de PrEP

1) Tener descartada infección por VIH

2) Atendiendo a criterios de efectividad, se recomienda PrEP a colectivos con riesgos anual de infección por encima de 2 casos/100 personas-año (según la International AIDS Society) o 3 casos/ 100 personas-año (según la OMS):

Recomendable en: HSH y mujeres transexuales que en los 6 meses previos han tenido relaciones sexuales sin uso de preservativo y además uno de los siguientes:

- Relaciones sexuales con más de 2 parejas
- Diagnóstico de una o más ITS
- Administración de profilaxis post-exposición
- Uso de drogas psicoactivas durante las relaciones sexuales /Chemsex

Considerable en:

- Personas con pareja/s infectadas por VIH son control virológico y sin uso de preservativo
- Personas con relaciones sexuales no protegidas e intención trasaccional (sexo a cambio de dinero, drogas, etc)
- UDP que comparten jeringuillas

3) La eficacia ha sido establecida para sujetos entre 18 y 40 años.

4) La adherencia es un pilar fundamental, sujetos que no puedan cumplir de modo regular las recomendaciones no son candidatos a PrEP

Conclusiones

La PrEP es una medida eficaz, segura y coste-eficaz si se asegura una adherencia adecuada. Debe considerarse como una modalidad más de prevención que abarque un enfoque general de salud sexual y salud pública. La PrEP no debe ofrecerse como medida de intervención única para la prevención de la infección por VIH, sino planteada dentro de un plan de intervención global que incluya consejo asistido y formación.




Bibliografíia de interés


Guías:

  • Recomendaciones sobre Profilaxis Pre-Exposición en adultos para la Prevención de la Infección por VIH en España. Grupo de Estudio de Sida de la SEIMC (GeSIDA), 2016. Leer documento


  • Epidemiología VIH:

  • Área de Vigilancia de VIH y Conductas de Riesgo. Vigilancia Epidemiológica del VIH/sida en España: Sistema de Información sobre Nuevos Diagnósticos de VIH y Registro Nacional de Casos de Sida. Plan Nacional sobre el Sida - S.G. de Promoción de la Salud y Epidemiología- Centro Nacional de Epidemiología - ISCIII, Junio, 2015. Leer documento
  • Globl Health Onservatory data repository. Number of people (all ages) living with HIV. World Health Organization, 2017. Disponible en: http://apps.who.int/gho/data /node.main.620?lang=es


  • Estudios que avalan la eficacia de la PrEP:

  • Buchbinder SP, Glidden DV, Liu AY, McMahan V, Guanira JV, Mayer KH, et al. HIV pre-exposure prophylaxis in men who have sex with men and transgender women: a secondary analysis of a phase 3 randomised controlled efficacy trial. Lancet Infect Dis 2014;14:468-75
  • Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med 2010;363:2587-99.
  • Grant RM, Anderson PL, McMahan V, Liu A, Amico KR, Mehrotra M, et al. Uptake of pre-exposure prophylaxis, sexual practices, and HIV incidence in men and transgender women who have sex with men: a cohort study. Lancet Infect Dis 2014;14:820-9.
  • Liu AY, Cohen SE, Vittinghoff E, Anderson PL, Doblecki-Lewis S, Bacon O, et al. Preexposure Prophylaxis for HIV Infection Integrated With Municipal- and Community-Based Sexual Health Services. JAMA internal medicine 2016;176:75-84.
  • McCormack S, Dunn DT, Desai M, Dolling DI, Gafos M, Gilson R, et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet 2015.
  • Molina JM, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Cotte L, Charreau I, et al. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med 2015;373:2237-46.



  • Revisado por la Dra. Marta Díaz Menéndez. Especialista en Medicina Interna Unidad de Medicina Tropical y del Viajero Hospital La Paz-Carlos III (Noviembre 2017)

    Información complementaria





    El Grupo de Estudio de Sida de la SEIMC (GeSIDA) ha publicado una guía con recomendaciones sobre Profilaxis Pre-Exposición en adultos para la Prevención de la Infección por VIH en España


    El objetivo del documento, es precisamente favorecer y facilitar la aplicación sin demora de una estrategia PrEP en nuestro país, ante la evidencia científica de su impacto positivo en la prevención del VIH y el retraso que esta estrategia lleva en España respecto a otros países como Estados Unidos, Francia, Canadá, Australia o Sudáfrica, donde ya está disponible.




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